Libre mercado entre prepagas y obras sociales: ¿es posible alcanzar un círculo virtuoso?

El propósito de permitir la libre elección es aumentar la eficiencia del sistema, utilizando los recursos destinados a las comisiones de las obras sociales para mejorar la atención médica.

Prepagas y obras sociales. Una posible solución sería retomar el espíritu de la reforma de los años noventa, destinando la totalidad del Fondo Solidario de Redistribución a incrementar los aportes per cápita de las familias desfinanciadas. 

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La competencia directa entre empresas de medicina prepaga y obras sociales está en camino de consolidarse. Para que esta libertad de elección se traduzca en una mejora en la calidad de la atención médica, es imprescindible fortalecer el financiamiento de las familias con aportes bajos. Una opción para lograrlo sería mediante el uso del Fondo Solidario.

En un comienzo, los trabajadores estaban restringidos a la obra social de su sector. Este esquema garantizaba servicios homogéneos a todos los afiliados, independientemente de sus aportes, resultando en un sistema donde los hogares con mayores contribuciones subsidiaban a aquellos con aportes más bajos. Esto, a su vez, generó disparidades significativas entre las obras sociales debido a la desigual distribución de recursos.

En la década de 1990, se introdujo la libertad de elección entre obras sociales y un mecanismo para mejorar los aportes de los trabajadores con salarios más bajos o familias numerosas, mediante subsidios provenientes del Fondo Solidario. Además, las prepagas comenzaron a firmar acuerdos con obras sociales, permitiendo a los afiliados utilizar sus aportes para cubrir cuotas de seguros privados. Este sistema resultó ventajoso principalmente para los trabajadores con ingresos altos.

Según estimaciones basadas en la Encuesta Permanente de Hogares del INDEC, los niveles de aporte familiar per cápita muestran una marcada heterogeneidad: el 40% de los hogares de menores ingresos cuenta con un aporte de aproximadamente $20.000 mensuales, el 30% de los hogares de ingresos medios alcanza los $37.000, mientras que el 30% de los hogares de mayores ingresos dispone de $75.000. Esta disparidad contrasta con el hecho de que el Programa Médico Obligatorio (PMO), que define las prestaciones que deben ofrecer las obras sociales y prepagas, es uniforme para todos los afiliados. Como consecuencia, muchas familias con bajos aportes ven restringida su capacidad de elegir entre prestadores, ya que sus contribuciones no cubren los costos del PMO.

El propósito de permitir la libre elección es aumentar la eficiencia del sistema, utilizando los recursos destinados a las comisiones de las obras sociales para mejorar la atención médica. Sin embargo, esta propuesta favorece a las familias con altos aportes, mientras que resulta inconsistente para aquellas con contribuciones bajas. Ante esta situación, prepagas y obras sociales podrían intentar evitar la afiliación de personas con aportes limitados o, en caso de aceptarlas, buscar mecanismos para reducir su cobertura y derivarlas a hospitales públicos.

Una posible solución sería retomar el espíritu de la reforma de los años noventa, destinando la totalidad del Fondo Solidario de Redistribución a incrementar los aportes per cápita de las familias desfinanciadas. Actualmente, este fondo, que representa el 15% de los aportes, se utiliza mayoritariamente para otorgar subsidios discrecionales a obras sociales y, en menor medida, para apoyar a familias con bajos aportes. Si se redirigieran estos recursos exclusivamente a fortalecer las capitas más bajas, se reducirían los incentivos para excluir a personas de menores ingresos, fomentando una competencia más equitativa y virtuosa entre prepagas y obras sociales.

Adicionalmente, es necesario revisar el PMO. En su estado actual, incluye prestaciones no relacionadas con la atención médica directa y el financiamiento de medicamentos innovadores de alto costo. Si bien es fundamental garantizar el acceso a estos derechos, trasladar su financiamiento exclusivamente a los seguros de salud conduce, en la práctica, al deterioro de la atención básica. Por lo tanto, es crucial redefinir las prioridades del PMO para equilibrar las necesidades de atención médica con la sostenibilidad del sistema.

Profesor de la Universidad del CEMA.